Om KBT

VAD ÄR KOGNITIV BETEENDETERAPI?
Som namnet antyder är kognitiv beteendeterapi (KBT) en integrativ form av psykoterapi bestående av såväl kognitiva som beteendeinriktade teorier samt analys- och behandlingsmetoder. Det underliggande antagandet är att olika svårigheter i livet i stor utsträckning har sitt ursprung i (eller vidmakthålls och förvärras av) kognitiva och beteendemässiga processer. De olika KBT-strategierna syftar till att vara ett medel för patienten att undersöka och bearbeta dessa processer, dvs. de sätt individen ser på sig själv och sin omgivning (kognitioner) samt de sätt på vilket individen agerar på omgivningen (beteenden). Terapiformen är idag den snabbast växande i världen och tillämpas, förutom i individualformat, även som grupp-, fa¬milje- och parterapi. Vetenskapligt utvärderade och effektiva KBT-tillämpningar finns för en rad störningar och problembilder hos olika åldersgrupper (barn/ungdomar, vuxna och äldre), t.ex.:

  • Aggressivitet
  • Beroendeproblematik
  • Depression och bipolär störning
  • Dåligt självförtroende/låg självkänsla
  • Fobier och generaliserad ångest
  • Hypokondri (hälsoångest)
  • Huvudvärk
  • Kriminalitet/uppförandestörn-ingar
  • Kronisk smärta och medicinska problem
  • Kroniskt trötthetssyndrom
  • Neuropsykiatriska störningar (ADHD, Tourettes syndrom, etc.)
  • Paniksyndrom
  • Posttraumatiskt stressyndrom
  • Psykotiska störningar/schizofreni
  • Personlighetsstörningar
  • Separationsångest, skolsvårigheter, mobbning, etc.
  • Psykosomatiska och stressrelaterade problem
  • Relations- och sexuella problem
  • Sömnstörningar
  • Tvångssyndrom
  • Utvecklingsstörningar och autism
  • Ätstörningar

I USA och i stora delar av övriga världen är KBT den teoretiska inriktning som huvuddelen av de kliniska psykologerna och psykoterapeuterna arbetar utifrån. I Sverige är dock bilden annorlunda. Klinisk tillämpning av och utbildning i psykoterapi har i landet av tradition do¬minerats starkt av andra teoretiska inriktningar på området. Det innebär att utbudet av KBT överlag ännu måste betraktas som eftersatt i relation till den efterfrågan som finns från såväl patienthåll och vårdgivare, eller som skulle motiveras av terapiformens ställning inom empirisk forskning.

KBT HISTORISKT
Beteendeterapi (1950-1970)

Den tidiga beteendeterapin (BT) utvecklades parallellt i främst England, Sydafrika och USA mellan 1950-1970. Förgrundsgestalter var bl.a. den sydafrikanske psykiatern Joseph Wolpe, den tysk-brittiske psykologen Hans Eysenck och den amerikanske psykologen B. F. Skinner. Även om skillnader fanns mellan deras arbetssätt och teorier företrädde de alla ett inlärningspsykologiskt synsätt på människan. De såg psykoterapins grund som en vidareutveckling av kända och välstuderade inlärningsmekanismer samt att den empiriska prövningen var den nödvändiga grunden för psykoterapier.

Kognitiv terapi (1970-1985)
Utvecklingen av mer kognitivt orienterade inlärningsteorier och analys- och behandlingsmetoder ägde rum i USA i mitten av 1960-talet och framåt. Man förespråkade en bredare inlärningsteori där kognitiva mediatorer för inlärningen betonades. Några pionjärer i denna ”kognitiva våg” inom beteendeterapin och i psykoterapin i stort var amerikanerna Albert Bandura, Aaron T. Beck, Albert Ellis och Donald Meichenbaum. Av dessa är det sannolikt Aaron T. Beck som med sin kognitiva terapi (KT) haft störst inflytande på den moderna kognitiva beteendeterapin.

Integrerad kognitiv beteendeterapi (1986 - )
Från mitten av 80-talet började denna integration mellan den klassiska beteendeterapin och de mer kognitivt orienterade psykoterapierna att rejält ta fart. Integrationen underlättades av den s.k. ”kognitiva revolutionen” inom psykologin under 1960 till 1970-talet vars strömningar inte lämnade beteendeterapeuterna opåverkade. De började därför benämna terapiformen kognitiv beteendeterapi – en ny och integrativ terapiform där kognitiva och beteendeinriktade teorier och metoder kombinerats till en lyckosam mix. Under senare år har vissa former av KBT även integrerat strömningar från en rad andra håll och anpassat metoderna till en KBT-teoretisk referensram. T.ex. metoder som träning i medveten närvaro (mindfulness), acceptans- och valideringsstrategier och metoder för motiverande samtal (motivational interviewing).

KÄNNETECKNANDE DRAG
I avsnittet presenteras några kännetecknande drag för KBT. Det bör dock påpekas att det inte finns någon universell lista över kännetecknande drag men följande punkter är sådana som de flesta KBT-terapeuter sannolikt instämmer i.

Målinriktat arbetssätt
Patienten och terapeuten sätter tillsammans upp explicita mål för det psykoterapeutiska arbe¬tet. Diskussionerna kring målen med terapin hjälper patienten att klargöra dennes förväntningar på terapin och eventuella missuppfattningar kring det terapeutiska arbetet kan tidigt undanröjas. Att tillsammans diskutera konkreta mål för terapin leder även till en betoning på möjligheter och förändring och förstärker patientens aktiva roll i det terapeutiska arbetet.

Samarbete mellan terapeut och patient, aktiv terapeut och patient
KBT-terapeuten strävar efter ett uttalat samarbete med patienten (s.k. kollaborativ terapeutisk relation). Patientens problem anses bättre kunna förstås och lösas om båda är aktivt engagerade, bidrar med sina respektive kunskaper och tar ett delat ansvar för att lösa problem. Terapeuten är aktiv genom att: ställa s.k. sokratiska frågor (frågor som tvingar till eftertanke och reflektion och därmed hjälper patienten att se saker från andra synvinklar), lära ut nya färdigheter, undervisa om patientens problem, planera hemuppgifter, etc. Patienten är aktiv genom att: registrera beteenden och tankar, utföra hemuppgifter, praktisera nya färdigheter, värdera och balansera negativa tankar, bidra till sessionerna genom att inför dessa tänka igenom vad han/hon vill ta upp, etc.

Strukturerade sessioner
Strukturen hjälper KBT-terapeuten att använda tiden på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt för att kunna genomföra olika behandlingsinterventioner och uppnå de uppsatta målen. Vidare förmedlar det strukturerade arbetssättet de färdigheter och beteenden som KBT-terapeuten vill lära ut, nämligen målorienterat och aktivt problemlösande fokuserat på specifika svårigheter. Naturligtvis varierar dock graden av struktur utifrån problemtyp och steg i terapin.

Hemuppgifter
En behandlingssession varar vanligtvis mellan 45-60 minuter. Om en klient enbart arbetar med sin problematik under den tiden betyder det att veckans resterande 167 timmar inte används terapeutiskt. Det leder i sin tur till att kontinuiteten i behandlingen tappas och att behandlingstiden därmed förlängs. Hemuppgifter där patienten får en möjlighet att på egen hand arbeta med det som är i fokus under sessionerna används därför rutinmässigt. Dessa hemuppgifter kan exempelvis handla om att göra systematiska observationer av sitt tänkande och agerande, att söka upp fobiska situationer, arbeta med olika typer av självhjälpsmaterial, på egen hand undersöka och ifrågasätta egna tankemönster, eller prova nya färdigheter i de reella situationer där de är tänkta att vara till hjälp för individen.

Korttidsterapi
KBT är i första hand en korttidsterapi och en vanlig behandlingslängd är 15-25 sessioner. Ett fixt antal sessioner behöver dock inte nödvändigtvis bestämmas i förväg utan efter en viss tids behandling (t.ex. sex till tio sessioner) kan en utvärdering göras och fortsatt planering av terapin ske. KBT-tillämpningar finns dock med behandlingslängder alltifrån en session (t.ex. vid specifika fobier) till behandlingslängder över flera år (t.ex. vid borderlinepersonlighetsstörning).

Flexibelt användande av tiden
Alla sessioner behöver inte vara av samma längd eller ges med samma periodicitet. T.ex. kan en serie av sessioner följas av en serie kortare telefonsamtal eller kontakt över e-post. Bedömningssamtal kan även många gånger förlängas till 80-90 minuter (och därmed reduceras i antal) så att själva behandlingen kan påbörjas snabbare. Behandlingen kan inledas med mer frekventa sessioner, t.ex. två gånger i veckan, så att patienten snabbt kan komma över de värsta besvären. Sessioner kan även förlängas under vissa faser av behandlingen. Eller det motsatta, förkortas när patienten börjar må bättre, och därmed själv kan ta ett större ansvar för behandlingen.

VANLIGA BEHANDLINGSMETODER
KBT-inriktade psykoterapeutiska metoder fokuserar primärt på att direkt angripa dysfunktionellt beteende och tänkande och därigenom även åstadkomma emotionell förändring. Med vägledning av den aktuelle patientens problematik och utifrån den teoribaserade kliniska fallanalysen väljer KBT-terapeuten behandlingsmetoder. Det är vanligt att KBT-terapeuten flexibelt använder sig parallellt av ett flertal metoder i ett och samma fall för att uppnå så god behandlingseffekt som möjligt. Det finns ett stort antal kognitivt-beteendeinriktade psykoterapimetoder – några av de vanligaste är de nedanstående:

Psykoedukation (patientutbildning)
T.ex. för att informera om karaktären hos de problem patienten beskriver, delge hypoteser om orsaker och vidmakthållande faktorer, beskriva behandlingsmetoder eller kanske räta ut olika missuppfattningar kring problematiken. Dessa pedagogiska inslag lägger en grund för vidare KBT-interventioner.

Verbal (kognitiv) bearbetning av kognitioner
Ett flertal varianter av mer renodlat verbala (kognitiva) metoder finns. De syftar alla till att förändra kognitioner direkt via samtal eller vara ett förberedelsearbete inför olika beteende¬tekniker och efterföljande kognitiv förändring. Inledningsvis ”tränas” patienten att bli mer uppmärksam på de hastiga, värderande och negativa tankar som åtföljer olika emotioner och längre fram i terapin hjälper KBT-terapeuten patienten att värdera och balansera dessa.

Exponering och beteendeexperiment
Vid exponering konfronteras patienten med det fobiska stimulus som utlöser ångesten tills den minskar eller helt försvinner. Metoden används för att lösa upp den intima associationen mellan rädsla och ångest och olika fobiska (men objektivt ofarliga) stimuli och därmed hjälpa patienten att utveckla mer flexibla och mindre ångeststyrda strategier i tidigare ångestväckande situationer. Patienten erfar även att det man fruktar inte inträffar om man stannar kvar i situationen och låter ångesten komma och är därför en mycket användbar metod för att åstad¬komma kognitiv förändring. Exponeringen sker därför ofta inom ramen för s.k. beteendeexperiment där olika prediktioner ställs upp och testas (t.ex.att patienten kommer att svimma om han/hon inte gör något för att kontrollera ångesten under en panikattack).

Biblioterapi/självhjälp
Med biblioterapi menas användandet av skrivet material, ofta i form av en självhjälpsmanual, som vägleder patienten genom behandlingen. Denna typ av material används ofta i KBT som ett komplement till den terapeutledda behandlingen och ett flertal sådana patientmanualer finns för de mest skiftande områden.

Beteendeaktivering/aktivitetsinplanering
Oavsett om den bristande initiativlust som kan observeras hos deprimerade är en orsak till eller en konsekvens av depressionen leder den till en negativ affektiv spiral där passiviteten även skapar en deprimerande livssituation. Beteendeaktivering är därför en av de centrala komponenterna vid depressionsbehandling och syftar till att bryta denna onda spiral.

Avslappningsövningar och medveten närvaro – ett accepterande förhållningssätt
Om ångest- och stressreaktioner utgör ett inslag i problembilden är många gånger avslappnings- och meditationstekniker av värde. Ett av de enklaste sätten att uppnå viss avslappning är sannolikt att placera in lustfyllda aktiviteter och tid för sig själv i veckoschemat. Ett flertal mer specialiserade metoder finns dock, t.ex. kan nämnas tillämpad avslappning - en form av snabbavslappningsteknik - och medveten närvaro - en form av meditation där skeenden (tankar och känslor) noteras men inte värderas. Ett icke dömande och accepterande förhållningssätt förespråkas.

Social färdighetsträning
Huruvida en patient har svårigheter med vissa sociala färdigheter till följd av verkliga beteendebrister eller uppvisar brister beroende på hindrande ångest är viktigt att klargöra under utredningsfasen då det leder till olika behandlingar. Om det visar sig att verkliga brister finns i förmågan är social färdighetsträning, där patienten i rollspel får träna upp sin sociala kompetens, en värdefull metod.

EMPIRISKT STÖD
Är KBT en effektiv behandling?

BT och KBT har genomgått en omfattande empirisk prövning och har visat sig vara en framgångsrik behandlingsmetod för en rad olika psykiska störningar och livsproblem. I nypublicerade sammanställningar av psykoterapiforskningen, såväl internationella (t.ex. Roth & Fo¬nagy, 2005) som svenska (SBU, 2004; 2005), dominerar KBT och BT totalt och utgör ca 80-85% av de evidensbaserade psykoterapimetoderna för vuxna och barn. När resultaten av KBT följs upp så visar även många studier goda långtidsresultat med KBT och inte inom något område har KBT fått sämre resultat än andra psykoterapeutiska insatser. Sammantaget ger således utvärderingsforskningen ett överväldigande stöd för BT/KBT.

Hur står sig KBT i jämförelse med läkemedelsbehandling?
I de behandlingsstudier där KBT har jämförts med olika farmakologiska behandlingsansatser har det visat sig att KBT ger minst lika bra resultat som dessa (t.ex. SSRI-behandling). Ett resultat i många studier är att även om läkemedel ger bra resultat på kort sikt så ger KBT bätt-re långtidsresultat. Sannolikt genom de förändringar i livsstilen och den ökade förståelsen för vad som styr problematiken som åstadkoms genom KBT. Den kliniska nyttan av kombi¬na¬tionsbehandlingar (läkemedel plus KBT) varierar från syndrom till syndrom och resultat finns alltifrån negativa interaktionseffekter till positiva synergieffekter.

Bengt E Westling

Myter och Missuppfattningar om KBT

1. Mekanistisk tillämpning av olika tekniker 
Vad kommer denna missuppfattning ifrån? Sannolikt spelar det språkbruk som använts av beteendeterapeuter/kognitiva beteendeterapeuter en stor roll. Termer som ”stimulus”, ”respons”, ”kognitiv omstrukturering” har på grund av dess tekniska klang förmedlat intrycket att terapeuter inom denna tradition skulle vara ”kalla personligheter” som inte ser något behov av att utveckla varma och nära relationer till patienten, utan enbart mekanistiskt tillämpar vissa behandlingstekniker.

Det är sant att KBT-terapeuter betonar vikten av specifika behandlingstekniker för olika psykiatriska störningar. De anser vidare att enbart en bra terapirelation inte är tillräckligt för att komma tillrätta med olika problem, men att dock  en sådan är en förutsättning för att kunna tillämpa de olika terapeutiska teknikerna. Man förespråkar en terapeut som kombinerar empati med empiriskt utprovade psykoterapeutiska tekniker. Studier visar även att beteendeterapeuter ingalunda är mindre empatiska än dynamiska terapeuter.

2. Ytlig symtombehandling
Vissa psykodynamiskt orienterade kritiker hävdar att terapiformen inte bryr sig om  den bakomliggande orsaken till olika symtom då man inte arbetar med symboliskt material eller omedvetna konflikter. Att t ex sokratiskt ifrågasätta dysfunktionella värderingar och negativa automatiska tankar, exponera patienten för fobiska situationer, träna patientens sociala färdigheter etc. anses de kunna leda till två saker: 1) Symtomsubstitution – det gamla symtomet ersätts med ett nytt, kanske gravare symtom eller; 2) Psykotiskt genombrott. Detta är sannolikt den mest spridda myten om terapiformen. Naturligtvis ser beteendeteori andra determinanter till psykiska problem och angriper därför dessa. Att hävda att dessa skulle vara mindre ”bakomliggande” eller ”grundläggande” än omedvetna konflikter saknar dock helt empiriskt stöd. Det tankefel som begås vid detta sätt att resonera är att man glömmer bort att psykodynamiskt tänkande inte är en vedertagen sanning utan en teori.
Man kan med andra ord inte utvärdera kognitiv beteendeterapi utifrån vad som enligt psykodynamisk teori borde inträffa vid behandling med kognitiv beteendeterapi. Kriteriet måste istället vara om någon symtomsubstitution inträffar i verkligheten. Fakta är att forskningen inte har funnit det minsta stöd för detta.

3. Saknar teori
Det är sant att beteendeteorin inte är lika omfattande som psykodynamisk teoribildning. Detta är sannolikt beroende av att man inom de två inriktningarna bygger teorier på olika sätt. Strategin hos Sigmund Freud var, och är idag för moderna företrädare för psykodynamisk teoribildning, att utveckla komplexa och grandiosa och allomfattande teorisystem som syftar till den orimliga uppgiften att förklara allt mänskligt beteende. Denna strategi har lett till att teorin förlorat i klarhet, precision och prediktiv förmåga. Teorierna innehåller ofta kreativa och fruktbara idéer, men är så fyllda av dubbeltydiga och vagt definierade begrepp att experimentella prövningar av dessa är svåra att genomföra.

Inom beteendeterapin är strategin mer av att istället formulera beskrivande väldefinierade teorifragment, i ett ständigt samspel  med experimentella data, och successivt bygga en mer utvecklad teori. Inte att någon enskild tänkare kommer med en ”paketlösning” på frågan hur det mänskliga själslivet fungerar. Missnöjet inom de psykodynamiska leden med  en teori som är svår att omsätta i praktiken börjar även växa. Ansatser finns  därför idag till omfattande omformuleringar av de traditionella psykodynamiska termerna, för att på ett mer fruktbart sätt beskriva olika psykopatologier.

4. Omedvetna tankeprocesser tas inte i beaktande
Terapeuter inom denna tradition har aldrig förnekat att tankeprocesser som inte är direkt tillgängliga för medvetandet kan påverka människan. I  dag betonar man även alltmer att i de fall en genomgripande förändring av personligheten är önskvärd måste de dysfunktionella värderingar/grundläggande attityder som individen har, och som gör denne sårbar för att tolka specifika situationer på ett överdrivet negativt sätt, medvetandegörs och bearbetas.

I kognitiv beteendeteori är dock inte, som i psykodynamisk teori, ”det omedvetna” en speciell plats i medvetandet för omedvetna konflikter och undertryckta drifter. Utan vad som avses är de tankeprocesser som inte alltid är direkt tillgängliga för medvetandet, och som härletts från experimentella studier angående omedveten informationsbearbetning. När en kognitiv beteendeterapeut  pratar om omedvetna tankeprocesser menar således denne inte samma sak som vad en dynamiskt orienterad terapeut avser.

5. Kognitiva arbetssätt är bara ”positivt tänkande” 
Många likställer kognitiv beteendeterapi med ett ytligt tillämpande av positivt tänkande med budskap av typen: ”Du är bra – Du kan”, ”Tänk positivt – allt ordnar sig!” Inget är dock mer fel. Vad terapiformen främst syftar till är snarare att lära patienten att ifrågasätta negativt tänkande, och därmed kunna bedöma olika livshändelser på ett mer realistiskt sätt. Om något går fel här i livet är det fel att inta en helt okritisk positiv hållning. En skilsmässa t ex har oftast negativa konsekvenser för den drabbade och är definitivt inget positivt, den leder dock bara till en depression i de fall den drabbade ser det inträffade helt i svart (t ex: ”Mitt liv är i ruiner…jag kan aldrig bli lycklig utan henne”). I detta fall är naturligtvis inte den kognitiva beteendeterapeutens uppgift att övertyga patienten att det inträffade inte spelar någon roll, utan mera att sokratiskt ifrågasätta hur realistiskt det är att skilsmässan får de konsekvenser som patienten fruktar. 

6. Tillmäter inte tidiga barndomsupplevelser någon betydelse för utvecklingen av olika psykopatologier

Denna missuppfattning härrör sannolikt, som tidigare nämnts, ifrån att terapiformen i större utsträckning fokuserar analys och behandling på i dag vidmakthållande faktorer till psykiska problem, snarare än historiska utlösande faktorer. Därav har kritiker dragit slutsatsen att man negligerar barndomsupplevelsernas betydelser. Detta är dock en missuppfattning. Man anser att den tidiga inlärningshistorian ofta har en stor betydelse för utvecklingen av olika psykopatologier. 

7. Ignorerar emotioner
Betoningen av beteendemässig och kognitiv förändring har lett till den felaktiga föreställningen att terapin enbart syftar till detta. Naturligtvis är målet vid kognitiv beteendeterapi att lindra emotionella störningar och beteendemässig/kognitiv förändring kan ses mera som ett medel för att uppnå detta mål. För att understryka detta  ändrade Albert Ellis namnet på sin terapiform från rationell psykoterapi till rationell-emotiv terapi.

För övrigt måste emotioner många gånger användas som en ”signal” för att utforska patientens negativa automatiska tankar, vilka inte alltid är direkt tillgängliga för medvetandet. Därför, om emotioner ignoreras kan inte en kognitiv beteendeterapeutisk behandling utföras. Speciella tekniker finns även inom beteendeterapin för mer direkt emotionell omstrukturering.

8. Begränsad tillämpbarhet 
Ett argument som ofta framförs vid kritik av terapiformen är att ”metoderna kan ha ett värde för olika former av  specifika fobier, övervikt, rökning, nagelbitning och annan mer avgränsad symtomatologi, men för mer  komplexa problem har angreppssättet inget värde”. Denna myt ha säkert sin grund i att de första tillämpningarna av traditionell beteendeterapi på 50-talet var på just denna typ av mer avgränsad problematik. Terapiformen har dock utvecklats explosionsartat sedan dess och i  dag har olika former av beteendeterapier tillämpats på alla de vanliga psykiatriska störningarna, och flera hundra kontrollerade behandlingsstudier har dokumenterat dessa goda effekt.

Förutom dess tillämpningar på praktiskt taget alla kliniska problem har beteendeterapi även tillämpats för olika åldrar (barn, tonåringar, vuxna, geriatriska patienter) och i olika format (grupp, familj eller individuella behandling samt i öppen och sluten vård). Studier visar även på de mest överlägsna resultaten i jämförelse med andra terapiformer för just mer komplexa problem.

9. Enkelt att lära sig 
Av de behandlingsmanualer som finns i ämnet kan man förledas att tro att kognitiv beteendeterapi  enbart är en rad tekniker som är enkla att lära sig. Sannolikt tar det kortare tid att utbilda sig till kognitiv beteendeterapeut än till psykoanalytiker, men den som med enbart ”bokliga kunskaper” börjar tillämpa kognitiv beteendeterapi kommer dock snabbt att upptäcka att metodiken inte är så enkel som den till en början kan upplevas. Förutom teoretiska kunskaper är ett gediget allmänpsykiatriskt/kliniskt kunnande, samt genomgången flerårig handledning, en förutsättning för att metodiken ska kunna tillämpas ändamålsenligt.

Bengt E Westling