Myter och missuppfattningar om KBT

1. Mekanistisk tillämpning av olika tekniker​
Vad kommer denna missuppfattning ifrån? Sannolikt spelar det språkbruk som använts av beteendeterapeuter/kognitiva beteendeterapeuter en stor roll. Termer som ”stimulus”, ”respons”, ”kognitiv omstrukturering” har på grund av dess tekniska klang förmedlat intrycket att terapeuter inom denna tradition skulle vara ”kalla personligheter” som inte ser något behov av att utveckla varma och nära relationer till patienten, utan enbart mekanistiskt tillämpar vissa behandlingstekniker.

Det är sant att KBT-terapeuter betonar vikten av specifika behandlingstekniker för olika psykiatriska störningar. De anser vidare att enbart en bra terapirelation inte är tillräckligt för att komma tillrätta med olika problem, men att dock  en sådan är en förutsättning för att kunna tillämpa de olika terapeutiska teknikerna. Man förespråkar en terapeut som kombinerar empati med empiriskt utprovade psykoterapeutiska tekniker. Studier visar även att beteendeterapeuter ingalunda är mindre empatiska än dynamiska terapeuter.

 

 

2. Ytlig symtombehandling
Vissa psykodynamiskt orienterade kritiker hävdar att terapiformen inte bryr sig om  den bakomliggande orsaken till olika symtom då man inte arbetar med symboliskt material eller omedvetna konflikter. Att t ex sokratiskt ifrågasätta dysfunktionella värderingar och negativa automatiska tankar, exponera patienten för fobiska situationer, träna patientens sociala färdigheter etc. anses de kunna leda till två saker: 1) Symtomsubstitution – det gamla symtomet ersätts med ett nytt, kanske gravare symtom eller; 2) Psykotiskt genombrott. Detta är sannolikt den mest spridda myten om terapiformen. Naturligtvis ser beteendeteori andra determinanter till psykiska problem och angriper därför dessa. Att hävda att dessa skulle vara mindre ”bakomliggande” eller ”grundläggande” än omedvetna konflikter saknar dock helt empiriskt stöd. Det tankefel som begås vid detta sätt att resonera är att man glömmer bort att psykodynamiskt tänkande inte är en vedertagen sanning utan en teori.
Man kan med andra ord inte utvärdera kognitiv beteendeterapi utifrån vad som enligt psykodynamisk teori borde inträffa vid behandling med kognitiv beteendeterapi. Kriteriet måste istället vara om någon symtomsubstitution inträffar i verkligheten. Fakta är att forskningen inte har funnit det minsta stöd för detta.

3. Saknar teori
Det är sant att beteendeteorin inte är lika omfattande som psykodynamisk teoribildning. Detta är sannolikt beroende av att man inom de två inriktningarna bygger teorier på olika sätt. Strategin hos Sigmund Freud var, och är idag för moderna företrädare för psykodynamisk teoribildning, att utveckla komplexa och grandiosa och allomfattande teorisystem som syftar till den orimliga uppgiften att förklara allt mänskligt beteende. Denna strategi har lett till att teorin förlorat i klarhet, precision och prediktiv förmåga. Teorierna innehåller ofta kreativa och fruktbara idéer, men är så fyllda av dubbeltydiga och vagt definierade begrepp att experimentella prövningar av dessa är svåra att genomföra.
Inom beteendeterapin är strategin mer av att istället formulera beskrivande väldefinierade teorifragment, i ett ständigt samspel  med experimentella data, och successivt bygga en mer utvecklad teori. Inte att någon enskild tänkare kommer med en ”paketlösning” på frågan hur det mänskliga själslivet fungerar. Missnöjet inom de psykodynamiska leden med  en teori som är svår att omsätta i praktiken börjar även växa. Ansatser finns  därför idag till omfattande omformuleringar av de traditionella psykodynamiska termerna, för att på ett mer fruktbart sätt beskriva olika psykopatologier.

4. Omedvetna tankeprocesser tas inte i beaktande
Terapeuter inom denna tradition har aldrig förnekat att tankeprocesser som inte är direkt tillgängliga för medvetandet kan påverka människan. I  dag betonar man även alltmer att i de fall en genomgripande förändring av personligheten är önskvärd måste de dysfunktionella värderingar/grundläggande attityder som individen har, och som gör denne sårbar för att tolka specifika situationer på ett överdrivet negativt sätt, medvetandegörs och bearbetas.
I kognitiv beteendeteori är dock inte, som i psykodynamisk teori, ”det omedvetna” en speciell plats i medvetandet för omedvetna konflikter och undertryckta drifter. Utan vad som avses är de tankeprocesser som inte alltid är direkt tillgängliga för medvetandet, och som härletts från experimentella studier angående omedveten informationsbearbetning. När en kognitiv beteendeterapeut  pratar om omedvetna tankeprocesser menar således denne inte samma sak som vad en dynamiskt orienterad terapeut avser.

5. Kognitiva arbetssätt är bara ”positivt tänkande”​
Många likställer kognitiv beteendeterapi med ett ytligt tillämpande av positivt tänkande med budskap av typen: ”Du är bra – Du kan”, ”Tänk positivt – allt ordnar sig!” Inget är dock mer fel. Vad terapiformen främst syftar till är snarare att lära patienten att ifrågasätta negativt tänkande, och därmed kunna bedöma olika livshändelser på ett mer realistiskt sätt. Om något går fel här i livet är det fel att inta en helt okritisk positiv hållning. En skilsmässa t ex har oftast negativa konsekvenser för den drabbade och är definitivt inget positivt, den leder dock bara till en depression i de fall den drabbade ser det inträffade helt i svart (t ex: ”Mitt liv är i ruiner…jag kan aldrig bli lycklig utan henne”). I detta fall är naturligtvis inte den kognitiva beteendeterapeutens uppgift att övertyga patienten att det inträffade inte spelar någon roll, utan mera att sokratiskt ifrågasätta hur realistiskt det är att skilsmässan får de konsekvenser som patienten fruktar.​
 

​6. Tillmäter inte tidiga barndomsupplevelser någon betydelse för utvecklingen av olika psykopatologier
Denna missuppfattning härrör sannolikt, som tidigare nämnts, ifrån att terapiformen i större utsträckning fokuserar analys och behandling på i dag vidmakthållande faktorer till psykiska problem, snarare än historiska utlösande faktorer. Därav har kritiker dragit slutsatsen att man negligerar barndomsupplevelsernas betydelser. Detta är dock en missuppfattning. Man anser att den tidiga inlärningshistorian ofta har en stor betydelse för utvecklingen av olika psykopatologier.​

7. Ignorerar emotioner
Betoningen av beteendemässig och kognitiv förändring har lett till den felaktiga föreställningen att terapin enbart syftar till detta. Naturligtvis är målet vid kognitiv beteendeterapi att lindra emotionella störningar och beteendemässig/kognitiv förändring kan ses mera som ett medel för att uppnå detta mål. För att understryka detta  ändrade Albert Ellis namnet på sin terapiform från rationell psykoterapi till rationell-emotiv terapi.
För övrigt måste emotioner många gånger användas som en ”signal” för att utforska patientens negativa automatiska tankar, vilka inte alltid är direkt tillgängliga för medvetandet. Därför, om emotioner ignoreras kan inte en kognitiv beteendeterapeutisk behandling utföras. Speciella tekniker finns även inom beteendeterapin för mer direkt emotionell omstrukturering.

8. Begränsad tillämpbarhet​
Ett argument som ofta framförs vid kritik av terapiformen är att ”metoderna kan ha ett värde för olika former av  specifika fobier, övervikt, rökning, nagelbitning och annan mer avgränsad symtomatologi, men för mer  komplexa problem har angreppssättet inget värde”. Denna myt ha säkert sin grund i att de första tillämpningarna av traditionell beteendeterapi på 50-talet var på just denna typ av mer avgränsad problematik. Terapiformen har dock utvecklats explosionsartat sedan dess och i  dag har olika former av beteendeterapier tillämpats på alla de vanliga psykiatriska störningarna, och flera hundra kontrollerade behandlingsstudier har dokumenterat dessa goda effekt.
Förutom dess tillämpningar på praktiskt taget alla kliniska problem har beteendeterapi även tillämpats för olika åldrar (barn, tonåringar, vuxna, geriatriska patienter) och i olika format (grupp, familj eller individuella behandling samt i öppen och sluten vård). Studier visar även på de mest överlägsna resultaten i jämförelse med andra terapiformer för just mer komplexa problem.
​​
9. Enkelt att lära sig​

Av de behandlingsmanualer som finns i ämnet kan man förledas att tro att kognitiv beteendeterapi  enbart är en rad tekniker som är enkla att lära sig. Sannolikt tar det kortare tid att utbilda sig till kognitiv beteendeterapeut än till psykoanalytiker, men den som med enbart ”bokliga kunskaper” börjar tillämpa kognitiv beteendeterapi kommer dock snabbt att upptäcka att metodiken inte är så enkel som den till en början kan upplevas. Förutom teoretiska kunskaper är ett gediget allmänpsykiatriskt/kliniskt kunnande, samt genomgången flerårig handledning, en förutsättning för att metodiken ska kunna tillämpas ändamålsenligt.

Bengt E Westling

© 2023 Westling KBT AB